Aanvraag voor een vaste ligplaats bij Jachthaven Stichting de Driesen

    Voornaam *

    Achternaam *

    Adres & Huisnummer *

    Postcode & Woonplaats *

    Land *

    Telefoonnummer

    Mobiele nummer *

    Email *

    Boot gegevens:

    Naam boot *

    Merk en type boot *

    Lengte (incl.davits/bijboot) *

    Breedte van de boot *

    Diepte van de boot *

    Registratienummer schip *

    Verzekeringsmaatschappij *

    Polisnummer *

    Huidige ligplaats

    Jachthaven gevonden via *

    Aantal jaren dat je vaart *

    Soort plaats *
    ZomerplaatsWinterplaatsBeide

    Foto boot

    Extra informatie

    Contactinformatie